1. 제증명 발급 절차안내

2. 제증명 발급 시 구비서류 안내

신청자에 따라 필요한 구비서류를 확인 및 지참 후 내원하시기 바랍니다.

동의서 및 위임장 다운로드 및 출력 (1층 원무팀 창구에 비치)

의료법 시행규칙 별지서식으로 작성합니다. (상단의 파일 다운로드 사용)

동의서에는 반드시 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 합니다.
(신청인이 환자본인이 발급을 원하지 않는 부분까지 발급받지 않도록 하기 위함)

구비서류에는 반드시 환자 본인의 자필 서명을 하여야 합니다. (도장, 지장 불가)

환자의 동의를 받을 수 있는 경우의 사본발급 구비서류

환자의 동의를 받을 수 없는 경우의 사본발급 구비서류

3. 구비서류 준비 시 유의사항 안내

친족(환자의 배우자, 직계존속, 비속, 배우자의 직계존속)이 없는 경우에 형제, 자매는 증명하는 자료 (진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서)를 제출한 경우에 사본발급 가능하며, 가족관계증명서는 부모님 이름을 기준으로 발급하여 제출하거나 제적등본을 추가 제출해야 합니다.

환자가 복대리인 선임 동의 시 위임 받은 친족 또는 대리인이 다른 대리인에게 사본발급을 위임할 수 있습니다. (동의서에 복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시 필요)

환자 동의 불가한 상황에서 친족 등의 법정대리인 또는 임의대리인이 민법에 따라 대리인 선임 가능합니다. (추가 구비서류: 친족 등과 대리인 간의 위임장, 대리인 신분증 사본)

신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그 밖의 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증만 해당됩니다.

친족의 범위: 환자의 배우자, 직계존속(부조, 조부모), 비속(자녀, 손자녀). 배우자의 직계 존속 (시부, 시모, 장인, 장모)

친족관계증명서는 환자-신청자간의 관계가 반드시 명시되어야 합니다.
- 건강보험증은 친족관계를 입증할 수 없는 서류이므로 인정되지 않음
- 환자-신청자간의 관계가 변동될 수 있으므로 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정함

4. 제증명 발급 비용 안내

각 서식별 비용은 홈페이지 비급여 고시 내역을 참조바랍니다. <연동버튼>

재발행 비용은 장당 1,000원입니다.

진단서 발급비용은 진찰료와는 별도로 부담하셔야 합니다.

5. 제증명 재발급 안내

진단서는 발급일로부터 3년간만 재발급이 가능하며, 원무팀에서 재발급 가능합니다.

보장구처방전, 보장구 검수확인서, 의료급여일수 연장승인신청서, 산소치료처방전, 장애인증명서, 장애진단서 (장애인등록,공단제출), 근로능력 평가용 진단서는 재발행이 불가합니다.

6. 제증명 발급 시 유의사항 안내

제증명 서류 발급 유무 및 내용은 개인정보보호법에 의해 유선으로 확인하실 수 없습니다.

창구에서 직접 발행 가능한 증명서는 진단명 기재 없이 내원날짜(입원기간)만이 기재된 외래진료확인서, 입퇴원확인서 입니다.

병무용진단서 발급 시 반명함 사진 2장이 필요합니다.

환자의 질병에 관한 사항과 병원이 치료를 위해 시행한 모든 사항이 기록된 문서로 매우 민감한 정보이며, 보호되어야 할 개인정보입니다.
의료법에 의거하여 신청자별로 지정된 구비서류가 없을 경우 사본발급이 불가합니다.
유선상으로는 본인확인이 불가능하므로 환자의 개인정보를 알려드릴 수 없음을 알려드립니다.
(관련법규 : 의료법 제21조, 동법 시행규칙 제13조의 3, 의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준)

1. 동의서, 위임장은 의료법 시행규칙 별지서식으로 작성합니다. (상단의 파일 다운로드 사용)
2. 동의서에는 반드시 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 합니다.
(신청인이 환자본인이 발급을 원하지 않는 부분까지 발급받지 않도록 하기 위함)
3. 동의서, 위임장에는 반드시 환자 본인의 자필 서명을 하여야 합니다. (도장, 지장 불가)
4. 환자가 복대리인 선임 동의 시 위임 받은 친족 또는 대리인이 다른 대리인에게 사본발급을 위임할 수 있습니다.
(동의서에 복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시 필요)